Anmeldung Gastdialyse

Bitte füllen Sie dieses Formular aus und senden es uns direkt online zu. Wahlweise können Sie dieses Formular auch ausdrucken und uns per Fax oder Post zusenden: Download Formular. Wir werden uns umgehend um Ihre Anfrage kümmern und uns möglichst nach Ihren gewünschten Dialyseorten und Dialysezeiten richten.


Ihre Personendaten

Ihre Kontaktdaten

Ärztliche Daten

Anmeldung zur Gastdialyse

Gewünschter Dialyseort *

Gewünschte Dialysetage *

Gewünschte Dialysezeit *

Medizinische Daten

Hepatitis B

Hepatitis C

HIV

MRSA


Datenschutz



* Pflichtfelder

Kontakt

Standort Aachen

Kurbrunnenstr. 22
52066 Aachen
E-Mail:info@dialyse-aachen.de
Fax:0241-6052851
Praxis
Tel.: 0241-6052852
Mo bis Fr 8.00 - 14.00
Mo und Mi 16.00 - 18.45
Do 15.00 - 17.00
Dialyse
Tel.: 0241-6052850
Mo, Mi und Fr 7.00 - 19.30
Di, Do und Sa 7.00 - 14.00

 

Standort Alsdorf

Hubertusstr. 23
52477 Alsdorf
E-Mail:info@dialyse-aachen.de
Fax:02404-676373
Praxis
Tel.: 02404-673817
Mo, Mi und Fr 8.00 - 18.45
Di und Do 8.00 - 13.00
Dialyse
Tel.: 02404-677937
Mo, Mi und Fr 7.00 - 19.30
Di, Do und Sa 7.00 - 14.00